Nouvelle Réanimation Pour Les Patients Présentant Des Rythmes Non Choquables En Cas D’arrêt Cardiaque

Montre:

Cette transcription a été modifiée pour plus de clarté.

Robert D. Glatter, MD : Bienvenue. Je suis le Dr Robert Glatter, conseiller médical pour Medscape Emergency Medicine. Aujourd’hui, nous accueillons le Dr Paul Pepe, médecin urgentiste et expert hautement reconnu en EMS, soins intensifs et réanimation, ainsi que Ryan Quinn, chef EMS du service d’incendie d’Edina à Edina, Minnesota, qui se joignent à nous pour discuter d’une avancée significative dans la réanimation des patients. patients présentant des rythmes non choquables en arrêt cardiaque avec une augmentation remarquable de la survie neurologiquement intacte. Bienvenue, messieurs.

Dr Pepe, j’aimerais commencer par vous remercier d’avoir pris le temps de vous joindre à nous pour discuter de ce nouveau concept de tête haute ou de ce que vous appelez maintenant un ensemble de réanimation cardio-pulmonaire neuroprotectrice (RCR). Pouvez-vous définir ce que cela implique et pourquoi on parle d’un ensemble de RCP neuroprotectrice ?

Paul E. Pepe, MD, MPH : La RCR sauve des vies depuis 60 ans grâce à la manière dont nous la pratiquons, mais probablement seulement dans un très petit pourcentage de cas. C’est l’un des problèmes. Chaque jour, près d’un millier de personnes subissent un arrêt cardiaque soudain, rien que dans la communauté, et davantage encore à l’hôpital.

Nous savons que la défibrillation précoce et la RCR précoce peuvent y contribuer, mais cela ne représente encore qu’un faible pourcentage. Environ 75 à 85 % des cas que nous allons voir auront des rythmes et des lignes plates non choquants. Certains cas correspondent à ce que nous appelons une « activité électrique sans impulsion », ce qui signifie qu’il semble exister une sorte de complexe organisé, mais aucune impulsion n’y est associée.

C’est pour ça que c’est un problème, parce qu’ils ne reviennent pas. Une partie de la raison pour laquelle nous constatons de mauvais résultats n’est pas seulement que ces cas ont tendance à concerner des personnes qui, par exemple, étaient en fibrillation ventriculaire et qui ont ensuite persisté au fil du temps et n’ont pas été observées ou réanimées ou ont eu un long temps de réponse. En gros, soit ils passent en ligne plate, soit ils se convertissent automatiquement en ces rythmes bizarres.

L’autre problème concerne la manière dont nous pratiquons la RCR. La RCR a sauvé des vies, mais elle ne génère qu’environ 20 % et peut-être 15 % dans certains cas du flux sanguin normal, et en particulier de la pression de perfusion cérébrale. Nous avons bien étudié cela en laboratoire.

Par exemple, lors des compressions thoraciques, nous espérons, pendant la phase de recul, faire descendre le sang vers le cœur droit. Le problème est que vous ne fixez pas seulement un taux de pression ici du côté artériel, mais également une onde de contre-pression du côté veineux. Évidemment, le côté artériel l’emporte toujours, mais il n’est tout simplement pas aussi efficace qu’il pourrait l’être, à 20 ou 30 %.

Qu’est-ce que cela implique ? Cela implique plusieurs mécanismes indépendants en termes de fonctionnement, mais ils font tous la même chose, c’est-à-dire qu’ils aident à extraire le sang du cerveau et à le renvoyer vers le cœur droit en manipulant essentiellement la pression intrathoracique et en créant davantage de vide pour obtenir du sang là-bas.

Il est très important que les gens pratiquent une RCR de qualité. Il faut avoir une bonne libération et cela nous aide à aspirer un peu de sang et à aspirer l’air. Dès que l’air s’engouffre, il neutralise la pression et il n’y a plus de vide et rien d’autre ne se passe jusqu’à la prochaine pression.

Ce que nous avons découvert, c’est que nous pouvons boucher les voies respiratoires juste pendant une seconde avec une petite valve pop-up. Cela agit comme si vous aspiriez un milk-shake avec une paille et cela crée davantage de vide dans la poitrine. Juste une petite valve pop-up qui extrait un peu plus de sang du cerveau et du reste du corps vers le cœur droit.

Nous avons montré dans une étude humaine que, par exemple, la pression artérielle systolique double presque. Cela va en réalité de 40 mm Hg lors d’une RCP standard à 80 mm Hg, et cela serait maintenu pendant 14 à 15 minutes. C’était une jolie petite étude qui a été réalisée à Milwaukee il y a quelques années.

L’autre chose qui se produit, c’est que si vous ajoutez autre chose, c’est comme un piston de toilette. Je pense que beaucoup de gens l’ont vu ; cela s’appelle « compression-décompression active ». Non seulement il compresse, mais il décompresse. Là où cela devient encore plus efficace, c’est que si vous avez des fractures ou des raideurs à mesure que vous vieillissez ou quoi que ce soit, pendant que vous pratiquez la RCR, vous subissez toujours la poussée vers le bas, puis vous obtenez le retrait. Cela aide à plusieurs niveaux. Plus important encore, lorsque vous associez les deux, ils sont très synergiques.

Nous avons déjà réalisé l’essai clinique qui constitue la preuve de concept et qui a été publié dans The Lancet il y a environ 10 ans. Dans cette étude, nous avons constaté que la combinaison de ces deux éléments améliorait considérablement les taux de survie de 50 %, avec une survie à un an neurologiquement intacte. Cela nous a mis sur la bonne voie.

Ce qui est intéressant, c’est que quelqu’un a dit : « Pouvons-nous relever un peu la tête ? Nous avons effectué un gros travail en laboratoire pendant 10 ans pour le peaufiner. Quand lève-t-on la tête pour la première fois ? Quand est-ce trop tôt ? Ce serait probablement mauvais si vous y alliez directement.

Nous avons dû amorcer un peu la pompe avec ces autres éléments pour améliorer le flux, non seulement en extrayant le sang du cerveau, mais maintenant, vous avez un meilleur flux de cette façon. Vous devez d’abord amorcer pendant quelques minutes, et nous avons déterminé le timing : est-ce 3 ou 4 minutes ? Il semble que le timing soit bon, environ 2 minutes, puis vous élevez progressivement la tête pendant environ 2 minutes. Nous pensons que cela semble être la manière optimale de procéder. Environ 2 minutes d’amorçage avec ces deux autres appareils, les auxiliaires, puis élever progressivement la tête sur 2 minutes.

Lorsque nous faisons cela en laboratoire, nous obtenons des pressions de perfusion cérébrale normalisées. Vous normalisez à nouveau le flux avec cela. En conséquence, nous constatons de profondes différences dans les résultats, même dans ces cas de personnes non choquables.

Glatter : Ce que vous faites entraîne essentiellement une augmentation du débit cardiaque. C’est vraiment important, surtout dans ces rythmes non choquants, n’est-ce pas ?

Pepe : Absolument. Pendant que vous effectuez cette compression, vous obtenez ces ondes de pouls intracrâniennes qui montent parce qu’elles entrent en collision là-haut. Cela pourrait même être dommageable en soi, mais nous constatons ces augmentations intracrâniennes. La pression intracrânienne commence à augmenter de plus en plus avec le temps. De plus, chez la plupart des gens, le flux n’est pas bon ; Ensuite, votre système vasculaire commence à se détendre. Les artères commencent à ne plus recevoir d’oxygène, donc elles ne s’éteignent pas.

Avec cette technique où nous renvoyons la pression, nous arrivons maintenant à 40 % de la normale avec la RCP par compression-décompression active plus une approche de dispositif à seuil d’impédance (ACD+ITD CPR). Maintenant, vous ajoutez ceci, et vous normalisez presque. Chez l’homme, même chez ces patients asystoliques, nous constatons que les CO2 finaux qui se situent généralement entre 15 et 20 avec une RCP standard sont désormais en hausse avec une RCP ACD+ITD dans la plage de 30 % à 40 %, là où nous sommes passer 30 ou 40 CO2 de fin d’expiration. Aujourd’hui, nous constatons même que les émissions de CO2 de fin d’expiration atteignent les années 40 et 50. Nous savons qu’il existe un marqueur de substitution nous indiquant que nous générons des flux bien meilleurs, non seulement vers le reste du corps, mais surtout vers le cerveau.

Glatter : Ryan, peux-tu nous parler de l’approche en termes de scène, de ce que tu fais et de la manière dont tu utilises l’appareil lui-même ? Peut-être pourriez-vous parler du sac à dos que vous avez développé avec vos pompiers ?

Ryan P. Quinn, BS, EMS : Notre approche a toujours été d’atteindre le patient rapidement, comme l’approche de tout le monde en cas d’arrêt cardiaque lorsque vous réagissez. Nous sommes un service d’ambulance paramédicale avancé de survie par l’intermédiaire du service d’incendie, nous sommes tous des ambulanciers paramédicaux de formation polyvalente. Notre premier véhicule des pompiers est généralement l’ambulance. Il est plus petit et un peu plus rapide que le camion de pompiers. Deux ambulanciers vont sortir avec deux sacs à dos. L’un a le dispositif de compression automatisé (nous utilisons le Lucas) et l’autre est le dispositif de levage séquentiel du patient, l’EleGARD.

L’équipe du service d’incendie d’Edina démontre la nouvelle approche de RCR.

Nos 2 ambulanciers se mettent rapidement aux côtés du patient, et une fois qu’ils auront pris contact avec le patient pour vérifier un arrêt cardiaque sans pouls, ils déballeront. Une personne ira directement aux compressions s’il n’y a déjà personne sous compression. Parfois, nous avons un policier premier intervenant équipé d’un défibrillateur externe automatisé (DEA). Nous allons directement à côté du patient, nous concentrons sur les compressions, et en 90 secondes à 2 minutes, nous déballons nos sacs, nous mettons les appareils sous tension, le patient est soulevé, glissé sous l’appareil et nous avons une voie aérienne supraglottique. qui est placé dans les 15 secondes déjà préfabriqué avec l’ITD sur le dessus. Nous disposons de voies respiratoires scellées que nous pouvons continuer à comprimer grâce à la discussion originale du Dr Pepe sur la construction de ce qui a déjà fait ses preuves.

Pepe : Permettez-moi de faire un commentaire à ce sujet. C’est très important, ce que dit Ryan, parce que c’est quelque chose que nous avons découvert au cours de l’étude. C’est vraiment une véritable approche de l’équipe des stands. Non seulement vous obtenez ces matériaux, pour lesquels vous pensez avoir besoin d’un Sherpa médical, mais ce n’est pas le cas. Ils l’ont installé et lorsqu’ils l’ont ouvert, tout est disposé exactement comme vous en avez besoin. Il ne s’agit pas seulement de la rapidité avec laquelle vous y arrivez ; c’est la rapidité avec laquelle vous faites cela.

Lorsque nous examinons tous les cas combinés avec des systèmes hautes performances qui présentaient certains des taux de survie les plus élevés du marché, lorsque nous les comparons à ceux-là, nous avons constaté que dans l’ensemble, même si vous examiniez ceux qui avaient des réponses de plus de 20 minutes, le les rapports de cotes étaient encore trois à quatre fois plus élevés. C’était impressionnant.

Si vous regardez en dessous de 15 minutes, ce qui est vraiment raisonnable pour la plupart des systèmes qui y parviennent, le temps moyen pendant lequel les gens commencent la RCR dans n’importe quel système dans ces études est d’environ 8 minutes si vous démarrez réellement cette chose, ce qui prend environ 2 minutes de plus pour ce nouvel ensemble de soins avec cette triade, c’est presque 12 à 14 fois plus élevé en termes d’odds ratio. Je n’ai jamais rien vu de tel où la limite supérieure dépasse 100 en termes d’intervalles de confiance.

Le système de Ryan a très bien fonctionné et fait partie de ceux avec des niveaux de résultats encore plus élevés, principalement parce qu’ils l’ont mis en œuvre rapidement. C’est comme le DAE pour les appareils non antichocs, mais en mieux car vous disposez d’une gamme d’efficacité plus large là où il fonctionnera.

Glatter : Lorsque le temps écoulé était inférieur à 11 minutes, cela semblait être un point d’inflexion dans l’étude, n’est-ce pas ? Vous avez constaté une incidence 11 fois plus élevée en termes de survie neurologiquement intacte, n’est-ce pas ?

Pepe : Nous avons choisi ce chiffre parce que c’était le délai médian pour l’intégrer. La moitié des gens l’ont reçu au cours de cette période. Le fait que vous disposiez d’une fenêtre plus grande signifie que nous parlons d’une amélioration des résultats de 13 à presque 14 fois si elle durait moins de 15 minutes. Peu importe qu’il s’agisse du 11 ou du 12. Plus vous embarquez vite, mieux vous vous portez.

Glatter : Quelle est la prochaine étape dans le processus de réalisation d’essais et de mise en œuvre à plus grande échelle sur la base de votre étude Annals of Emergency Medicine ? Où allez-vous partir d’ici?

Pepe : J’ai découvert qu’il existe de nombreuses variables confusionnelles. Quelle était la qualité de la RCP ? Comment les gens ventilaient-ils ? Ont-ils donné leur souffle et l’ont-ils retenu ? Ont-ils respiré suffisamment profondément pour que le sang puisse traverser le système transpulmonaire ? Il existe de nombreuses variables confusionnelles. C’est pourquoi je pense qu’à l’avenir, il s’agira davantage d’examiner des éléments tels que l’appariement des scores de propension, car nous connaissons toutes les variables qui modifient les résultats. Je pense que ce sera une solution pour moi.

L’autre chose est que nous n’avons examiné que 380 cas ici. Lorsque ce chiffre doublera, à mesure que nous aurons davantage de cas dans tout le pays de personnes qui mettent en œuvre cela, les chiffres que je viens de citer vont augmenter beaucoup plus. L’asystolie sans témoin est considérée comme futile et vous ne les récupérez tout simplement pas. Être capable de récupérer ces gens maintenant, même s’il s’agit d’un faible pourcentage, et le fait que nous sachions que nous produisons ce meilleur flux, est assez frappant.

Je suis vraiment impressionné, et l’essentiel est de s’assurer que les gens soient informés à ce sujet. Deuxièmement, ils comprennent que les choses doivent être bien faites. Cela ne peut pas être mal fait, sinon vous ne verrez pas les différences. Pour bien faire les choses, il ne suffit pas de suivre les procédures, la séquence et la façon dont vous le faites, mais cela implique également d’y parvenir rapidement, notamment en désignant les bonnes personnes pour le mettre en place et en ayant des personnes bien formées qui savent ce qu’elles font. tu fais.

Glatter : En général, le public profane ne devrait évidemment pas tenter cela sur le terrain en soulevant la tête de quelqu’un dans le sens d’essayer de faire des compressions thoraciques. Je pense que le message que vous venez de dire est important. Il n’est en aucun cas prêt à être diffusé aux heures de grande écoute. Il faut que cela soit bien fait.

Pepe : Les spectateurs doivent apprendre la RCR, cela nous fera gagner du temps et nous obtiendrons de meilleurs résultats lorsqu’ils le feront. C’est le numéro un. Deuxièmement, à mesure que de plus en plus de systèmes l’adopteront, vous verrez davantage de personnes revenir. Si vous pensez à ce que nous faisons actuellement, si nous récupérons seulement 5 % de ces personnes non choquables contre moins de 1 %, cela représente 5 % de 800 personnes par jour car un millier de personnes meurent chaque jour. Plusieurs dizaines de vies peuvent être sauvées quotidiennement, en revenant intactes sur le plan neurologique. C’est l’essentiel.

Glatter : Ryan, pouvez-vous nous parler de votre expérience sur le terrain ? Selon vous, y a-t-il quelque chose dans votre approche actuelle qu’il serait idéal de modifier à ce stade ?

Quinn : Nous avons établi que c’est l’approche que nous souhaitons adopter et nous sommes en train de la peaufiner pour être plus efficace. En utilisant la chorégraphie de quelle personne va jouer quel rôle, nous avons des rôles clairement définis et une maîtrise de la scène clairement définie afin de ne rien manquer. La formation est extrêmement importante.

Glatter : Paul, je voudrais vous poser des questions sur votre expérience anecdotique de personnes se réveillant rapidement et parlant après avoir levé la tête et suivi ce processus. Faire en sorte que les gens en parlent et se réveillent, c’est vraiment fascinant. Peut-être pourriez-vous commenter davantage à ce sujet.

Pepe : C’est un bon point que vous soulevez, car un homme de 40 à 50 ans qui a été sauvé grâce à cette approche, lorsqu’il est venu, il a dit qu’il entendait ce que les gens disaient. Lorsqu’il en est ressorti, il a découvert qu’il subissait une RCR depuis environ 25 minutes en raison d’une fibrillation ventriculaire récurrente et persistante. Il a dit : « Comment aurais-je pu survivre aussi longtemps ? »

Lorsque nous lui avons parlé de la nouvelle approche, il a ajouté : « Eh bien, c’est comme une neuroprotection. » Il a raison, car en laboratoire, nous avons montré que c’était neuroprotecteur et que nous obtenions également de meilleurs flux en retour. Il va de pair avec tout le reste, c’est pourquoi nous avons adopté ce nom parce qu’il l’est.

Nous comparons ce sont des systèmes très puissants, et nous avons le même niveau de retour de circulation spontanée. La différence majeure s’est produite lorsque vous avez commencé à parler de la survie des neurointacts. Nous n’avons pas encore assez de chiffres, mais nous allons ensuite examiner la catégorie de performance cérébrale (CPC) : CPC1 par rapport au CPC2, qui étaient tous deux considérés comme intacts, mais le CPC1 est en fait meilleur. Nous en voyons beaucoup plus, de manière anecdotique.

Je voulais également mentionner que les gens en parlent et disent : « Eh bien, faisons un essai ». En ce qui nous concerne, l’essai a été réalisé dans le cadre d’une étude du Lancet il y a 10 ans qui a montré que la compression-décompression active avait des résultats considérablement meilleurs. Nous montrons dans les laboratoires qu’on augmente un peu cela. Ce sont tous approuvés par la FDA. Vous pouvez sortir l’acheter demain et le faire. Soit dit en passant, je n’ai aucun conflit d’intérêts avec tout cela.

Disposer de cet appareil qui aura le potentiel de sauver autant de vies supplémentaires est vraiment une avancée passionnante. Plus important encore, nous comprenons mieux désormais la physiologie de la RCR et pourquoi elle fonctionne. Cela pourrait fonctionner beaucoup mieux avec les approches que nous avons développées au cours des 20 dernières années.

Glatter : Absolument. Je tiens à vous remercier tous les deux, messieurs. Ce fut vraiment une expérience incroyable d’en apprendre davantage sur une avancée en matière de réanimation qui pourrait réellement sauver des vies. Merci encore d’avoir pris le temps de nous rejoindre.

Robert D. Glatter, MD, est médecin traitant au Lenox Hill Hospital de New York et professeur adjoint de médecine d’urgence à la Zucker School of Medicine de Hofstra/Northwell à Hempstead, New York. Il est conseiller éditorial et anime la série Hot Topics in EM sur Medscape. Il est également contributeur médical pour Forbes.

Paul E. Pepe, MD, MPH, est professeur de médecine interne, de chirurgie, de pédiatrie, de santé publique et de médecine d’urgence au Health Science Center de l’Université du Texas à Houston. Il est également coordinateur mondial de la coalition des directeurs médicaux des services médicaux d’urgence des municipalités métropolitaines des États-Unis (« Eagles »).

Ryan Quinn, BS, EMS, est chef EMS du service d’incendie d’Edina à Edina, Minnesota. Pour un aperçu plus approfondi des actions des équipes d’intervention d’urgence, vous pouvez regarder sa vidéo, Au-delà du badge – Répondre aux appels médicaux.

Référence: https://www.medscape.com/viewarticle/985483?ecd=mkm_ret_230410_mscpmrk-OUS_GenMarketing&uac=193940FG&impID=5308580&faf=1