Stratégies De Défibrillation Pour La Fibrillation Ventriculaire Réfractaire

Abstrait

ARRIÈRE-PLAN

Malgré les progrès de la technologie de défibrillation, la fibrillation ventriculaire réfractaire au choc reste courante lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital. La défibrillation externe double séquentielle (DSED ; chocs séquentiels rapides provenant de deux défibrillateurs) et la défibrillation à changement vectoriel (VC) (passage des électrodes de défibrillation en position antéro-postérieure) ont été proposées comme stratégies de défibrillation pour améliorer les résultats chez les patients atteints de fibrillation ventriculaire réfractaire.

MÉTHODES

Nous avons mené un essai randomisé en grappes avec croisement parmi six services paramédicaux canadiens pour évaluer la défibrillation DSED et VC par rapport à la défibrillation standard chez des patients adultes présentant une fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital. Les patients ont été traités avec l’une de ces trois techniques selon la stratégie assignée aléatoirement au service paramédical. Le critère de jugement principal était la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital. Les critères de jugement secondaires comprenaient l’arrêt de la fibrillation ventriculaire, le retour de la circulation spontanée et un bon résultat neurologique, défini comme un score modifié sur l’échelle de Rankin de 2 ou moins (indiquant l’absence de symptômes ou un léger handicap) à la sortie de l’hôpital.

RÉSULTATS

Au total, 405 patients ont été recrutés avant que le comité de surveillance des données et de la sécurité n’arrête l’essai en raison de la pandémie de maladie à coronavirus 2019. Au total, 136 patients (33,6 %) ont été affectés à une défibrillation standard, 144 (35,6 %) à une défibrillation VC et 125 (30,9 %) à une défibrillation DSED. La survie jusqu’à la sortie de l’hôpital était plus fréquente dans le groupe DSED que dans le groupe standard (30,4 % contre 13,3 % ; risque relatif : 2,21 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,33 à 3,67) et plus fréquente dans le groupe VC que dans le groupe le groupe standard (21,7 % contre 13,3 % ; risque relatif, 1,71 ; IC à 95 %, 1,01 à 2,88). La défibrillation DSED, mais pas la défibrillation VC, était associée à un pourcentage plus élevé de patients ayant un bon résultat neurologique que la défibrillation standard (risque relatif, 2,21 [IC à 95 %, 1,26 à 3,88] et 1,48 [IC à 95 %, 0,81 à 2,71], respectivement).

CONCLUSIONS

Parmi les patients présentant une fibrillation ventriculaire réfractaire, la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital était plus fréquente chez ceux ayant reçu une défibrillation DSED ou VC que parmi ceux ayant reçu une défibrillation standard. (Financé par la Fondation des maladies du cœur du Canada ; numéro DOSE VF ClinicalTrials.gov, NCT04080986. s’ouvre dans un nouvel onglet.)

Les arrêts cardiaques hors hôpital sont responsables de plus de 350 000 décès inattendus chaque année en Amérique du Nord ; près de 100 000 de ces arrêts cardiaques sont attribués à une fibrillation ventriculaire ou à une tachycardie ventriculaire sans pouls.1 Les patients présentant une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls ont un taux de survie plus élevé que les patients présentant d’autres rythmes. Cependant, malgré les progrès de la technologie des défibrillateurs, près de la moitié de ces patients peuvent rester en fibrillation ventriculaire réfractaire malgré de multiples tentatives de défibrillation.2-5 Chez ces patients, une défibrillation supplémentaire sans modification de la méthode de défibrillation échoue généralement. Bien que des médicaments antiarythmiques tels que l’amiodarone et la lidocaïne aient été utilisés pour prévenir la refibrillation, il n’a été démontré de manière définitive qu’aucun de ces médicaments n’améliorait la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital ou la survie neurologiquement intacte.6

La défibrillation externe double séquentielle (DSED), la technique consistant à fournir des chocs séquentiels rapides à partir de deux défibrillateurs avec des électrodes de défibrillation placées dans deux plans différents (antéro-latéral et antéro-postérieur), est étudiée depuis des décennies dans le laboratoire d’électrophysiologie pour une utilisation chez les patients atteints de fibrillation auriculaire ou ventriculaire réfractaire.7-10 La défibrillation à changement vectoriel (VC), la technique consistant à faire passer les électrodes de défibrillation de la position antéro-latérale à la position antéro-postérieure, offre le potentiel théorique de défibriller une partie du ventricule qui peut ne pas être complètement défibrillé par des électrodes en position antéro-latérale standard. L’utilisation de la défibrillation DSED et VC en dehors de l’hôpital a été décrite dans des rapports de cas, des études observationnelles et des revues systématiques.11-16 Ces rapports décrivent des cas ou des séries dans lesquels la DSED a été utilisée comme option thérapeutique de dernier recours pour les patients qui est resté en fibrillation ventriculaire réfractaire et, par conséquent, ces études peuvent avoir été faussées par un biais lié au temps de réanimation ou à l’application tardive d’une stratégie de défibrillation dans un sous-groupe de patients pour lesquels un résultat positif était peu probable.17 Il a été suggéré que l’application précoce du DSED pourrait être associé à des taux plus élevés d’arrêt de la fibrillation ventriculaire et de retour de la circulation spontanée que la défibrillation standard.13 L’objectif de cet essai (Défibrillation externe double séquentielle pour la fibrillation ventriculaire réfractaire [DOSE VF]) était d’évaluer la défibrillation DSED et VC par rapport à la défibrillation standard. défibrillation chez les patients qui restent en fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital.

Méthodes

CONCEPTION D’ESSAI

Nous avons mené un essai contrôlé, randomisé en grappes, en trois groupes, avec croisement dans six services paramédicaux (qui comprennent environ 4 000 paramédicaux au total) en Ontario, Canada (région de Peel, région de Halton, Toronto, comté de Simcoe, Middlesex – Londres). et Ottawa), de mars 2018 à mai 2022. Ces services paramédicaux prodiguent des soins à un mélange de communautés urbaines et rurales avec une population combinée de 6,6 millions d’habitants et traitent environ 4 100 patients souffrant d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital chaque année, dont 15 % présent dans une fibrillation ventriculaire.18 Les soins médicaux préhospitaliers sont fournis par des ambulanciers paramédicaux de soins avancés (possédant des compétences avancées standard en matière de réanimation cardiaque) et des ambulanciers paramédicaux de soins primaires (possédant des compétences de base en réanimation, y compris la capacité d’effectuer une défibrillation manuelle). En plus des patients inscrits dans l’essai en cours (du 10 septembre 2019 au 18 mai 2022), 152 patients qui avaient été inscrits dans un essai pilote randomisé et contrôlé (du 8 mars 2018 au 9 septembre 2019)19 sont inclus dans cette analyse. Les inscriptions ont été suspendues le 4 avril 2020 et ont repris le 8 septembre 2020 pour donner aux services paramédicaux le temps de répondre aux préoccupations concernant la sécurité des paramédics lors de l’exécution de procédures génératrices d’aérosols pendant la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (Covid-19). Le comité de surveillance des données et de la sécurité a recommandé que l’essai soit arrêté plus tôt, le 18 mai 2022, en raison des craintes que les délais de réponse plus longs causés par le manque de personnel paramédical n’interfèrent avec l’application en temps opportun du type de défibrillation attribué.

RECRUTEMENT DE PATIENTS ET RANDOMISATION

Le protocole d’essai a été décrit précédemment20 et est disponible (avec le plan d’analyse statistique) avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org. Le protocole a été approuvé par les comités d’éthique de la recherche du Centre des sciences de la santé Sunnybrook, de l’Université Western et du Réseau des sciences de la santé d’Ottawa ; les participants n’étaient pas tenus de fournir un consentement éclairé.

Tous les patients âgés d’au moins 18 ans et ayant subi un arrêt cardiaque hors de l’hôpital et une fibrillation ventriculaire réfractaire de causes cardiaques présumées étaient éligibles pour l’essai. La fibrillation ventriculaire réfractaire a été définie comme un rythme initial de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire sans pouls qui était toujours présent après trois analyses de rythme consécutives et des défibrillations standard séparées par des intervalles de 2 minutes de réanimation cardio-pulmonaire (RCR). Les patients ayant subi un arrêt cardiaque traumatique, les patients ayant reçu des directives médicales de ne pas réanimer et les patients présentant un arrêt cardiaque dû à une noyade, une hypothermie, une pendaison ou une surdose suspectée de médicament ont été exclus (tableau S1 de l’annexe supplémentaire, disponible sur NEJM.org) . La randomisation a été réalisée au niveau du service paramédical. Des séquences de traitement aléatoires ont été générées par ordinateur par le centre de coordination avant le début de l’essai. Chaque cluster (service paramédical) passait tous les 6 mois à l’un des trois groupes de traitement (défibrillation standard, défibrillation VC ou DSED). Au cours de l’essai, chaque service a dû passer à chacun des groupes de traitement au moins une fois (tableau S2).

PROTOCOLE D’ESSAI ET INTERVENTION

Tous les ambulanciers paramédicaux ont suivi un protocole provincial conforme aux lignes directrices de l’American Heart Association pour le traitement des patients atteints de fibrillation ventriculaire.21,22 Des compressions thoraciques continues ont été effectuées avant l’application des électrodes du défibrillateur. Chaque analyse du rythme s’est produite à intervalles standard de 2 minutes. La fibrillation ventriculaire a été déterminée par une analyse manuelle du rythme du défibrillateur effectuée par les ambulanciers paramédicaux, après quoi une défibrillation a été réalisée. Pour tous les patients, les trois premières tentatives de défibrillation ont eu lieu avec des électrodes de défibrillation placées en position antéro-latérale (défibrillation standard). Les patients éligibles qui sont restés en fibrillation ventriculaire après que trois chocs consécutifs ont été délivrés par les ambulanciers paramédicaux ou les services d’incendie participants (les chocs de défibrillation fournis par les services d’incendie n’ont pas été pris en compte dans l’essai pilote) ont reçu l’un des trois types de défibrillation selon l’assignation aléatoire pour le cluster. : défibrillation standard, dans laquelle toutes les tentatives de défibrillation ultérieures ont eu lieu avec les électrodes de défibrillation continuant dans la configuration antéro-latérale standard d’origine ; Défibrillation VC, dans laquelle toutes les tentatives de défibrillation ultérieures ont été réalisées avec des électrodes de défibrillation dans une configuration antéro-postérieure ; ou DSED, dans lequel les ambulanciers ont appliqué un deuxième jeu d’électrodes de défibrillation (fournies par un deuxième défibrillateur) en position antéro-postérieure (Figure 1) et toutes les tentatives de défibrillation ultérieures ont été effectuées avec l’utilisation de deux chocs de défibrillation quasi simultanés fournis par deux défibrillateurs. Pour le DSED, afin d’éviter d’éventuels dommages au défibrillateur causés par des chocs appliqués au même instant, un court délai (<1 seconde) entre les chocs a été créé en demandant à un seul ambulancier d’appuyer sur le « bouton de choc » de chaque défibrillateur en séquence rapide (antérieure-latérale). suivi de antérieur-postérieur).23

Les électrodes de défibrillation ont été placées dans la configuration requise dès que possible pendant le cycle de 2 minutes de RCP après la troisième tentative de défibrillation, avec des interruptions minimes de la RCP. La configuration du placement des électrodes et de la défibrillation est présentée dans les vidéos 1 et 2.

RÉSULTATS DE L’ESSAI

Le critère de jugement principal était la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital. Les critères de jugement secondaires comprenaient l’arrêt de la fibrillation ventriculaire, définie comme l’absence de fibrillation ventriculaire lors de l’analyse du rythme ultérieure après défibrillation et un intervalle de 2 minutes de RCP ; retour de la circulation spontanée, défini comme tout changement du rythme vers un rythme organisé avec un pouls ou une pression artérielle palpable correspondant documenté par les ambulanciers paramédicaux ; et un bon résultat neurologique à la sortie de l’hôpital, défini comme un score modifié sur l’échelle de Rankin de 2 ou moins (les scores vont de 0 [aucun symptôme] à 6 [décès]) (Tableau S3).

ANALYSES STATISTIQUES

Nous avons estimé la survie à 30 jours de 28,7 % chez les patients ayant subi un arrêt cardiaque hors de l’hôpital et recevant 1 à 3 chocs, diminuant à 12,4 % chez ceux recevant 4 à 10 chocs et à 4,9 % chez ceux recevant plus de 10 chocs.5 Nous avons supposé survie de base de 12 % et a émis l’hypothèse que la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital dans les groupes DSED et VC serait d’au moins 8 points de pourcentage supérieure à celle du groupe standard. Sur la base d’un nombre fixe de clusters de services paramédicaux (six), nous prévoyions d’inscrire entre 20 et 70 patients par cluster sur une période d’un an. Nous avons supposé une corrélation intracluster de 0,010 et une corrélation interpériode de 0,008 à 0,010 sans correction pour la multiplicité.24-26 Dans ces conditions, nous avons estimé que 310 patients par groupe (échantillon total, 930 patients) fourniraient 80 % de puissance à un niveau alpha. de 0,05.

Dans cet essai, les deux stratégies d’intervention (défibrillation DSED et VC) partageaient un contrôle commun à des fins de comparaison (défibrillation standard). La conception de l’essai supposait au moins deux croisements pour permettre de tester les trois approches thérapeutiques dans chaque service paramédical. Cette approche a été choisie pour maximiser l’efficacité, permettant l’évaluation de deux nouveaux traitements par rapport aux soins habituels dans un seul essai randomisé et contrôlé à trois groupes. L’hypothèse principale était que chacune de ces stratégies serait meilleure que les soins habituels à une valeur P inférieure à 0,05 et sans correction pour la multiplicité, comme cela a été recommandé pour les essais exploratoires impliquant plusieurs groupes de traitement.25,26 Aucune analyse intermédiaire des principaux groupes de traitement. les résultats ont été réalisés. Tous les patients ont été inclus dans les analyses en fonction de leur groupe de traitement assigné au hasard (analyse en intention de traiter). Les analyses de sensibilité prédéfinies comprenaient une analyse en fonction du traitement reçu (quelle que soit la stratégie de défibrillation assignée au hasard), une analyse par protocole (impliquant les patients ayant reçu la défibrillation assignée au hasard à tout moment après le troisième choc) et une analyse par protocole impliquant patients qui ont été traités avec un timing de choc d’intervention optimal (défini comme trois chocs standards suivis de la stratégie de défibrillation assignée comme quatrième choc).

Les résultats sont présentés sous forme de risques relatifs ajustés avec des intervalles de confiance à 95 %, avec la défibrillation standard comme groupe de référence.27 Pour les analyses de tous les résultats primaires et secondaires, nous avons utilisé des modèles linéaires généralisés avec lien logarithmique et distribution binomiale, avec un effet fixe pour les services paramédicaux. et le temps écoulé depuis le début de l’essai pour chaque service paramédical utilisé pour tenir compte du regroupement de patients au sein d’un service paramédical ; toutes les analyses ont été ajustées en fonction de l’âge, du sexe et de la réalisation ou non d’une RCR par un spectateur.28 Si ce modèle ne convergeait pas pour une analyse, nous avons ensuite utilisé la régression de Poisson modifiée (voir la section Méthodes supplémentaires dans l’Annexe supplémentaire).29-31. un test des différences de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital selon l’affectation randomisée du traitement a également été réalisé avec la variable de randomisation dans le modèle linéaire généralisé.

Les largeurs des intervalles de confiance n’ont pas été ajustées en fonction de la multiplicité et, par conséquent, les intervalles ne doivent pas être utilisés pour déduire les effets définitifs du traitement sur les critères de jugement secondaires. Aucune imputation n’a été effectuée pour les données manquantes. Un indice de fragilité a été calculé à l’aide d’équations standards.32 Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SAS, version 9.4 (SAS Institute).

LES PATIENTS

Nous avions recruté 405 patients avant que le comité de surveillance des données et de la sécurité ne suggère d’arrêter l’essai : 136 (33,6 %) ont été affectés au groupe standard, 144 (35,6 %) au groupe VC et 125 (30,9 %) au groupe DSED ( Figure 2). La plupart des patients (355 ; 87,7 %) ont reçu le type de défibrillation qui avait été attribué au hasard. L’âge moyen des patients participant à l’essai était de 63,6 ans et 84,4 % étaient des hommes. Une description de la représentativité des patients inclus dans l’essai est fournie dans le tableau S4. Dans l’ensemble, 67,9 % des arrêts cardiaques hors de l’hôpital ont été observés par des spectateurs et 58,0 % des patients ont reçu une RCR par un tiers (Tableau 1). Les caractéristiques de réanimation (tableau S5) et le traitement fourni sont présentés dans le tableau 2. Le délai jusqu’à la première défibrillation et les caractéristiques de la réanimation étaient similaires dans les trois groupes. Les ambulanciers paramédicaux ont pratiqué une RCR de haute qualité au cours de l’essai, conformément aux recommandations des lignes directrices actuelles.33,34. Le temps et le nombre de chocs jusqu’au premier retour de la circulation spontanée étaient similaires dans les trois groupes.

RÉSULTATS

Au total, 38 patients (30,4 %) du groupe DSED ont survécu jusqu’à leur sortie de l’hôpital, contre 18 patients (13,3 %) du groupe standard (risque relatif : 2,21 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,33 à 3,67) ; le nombre correspondant dans le groupe VC était de 31 patients (21,7 %) (risque relatif [vs standard], 1,71 ; IC à 95 %, 1,01 à 2,88) (Tableau 3). Dans le modèle linéaire généralisé, le test global des différences de survie à la sortie de l’hôpital selon l’attribution de traitement randomisé était significatif (P = 0,009 pour la comparaison entre les trois groupes). Les résultats concernant l’arrêt de la fibrillation ventriculaire, le retour de la circulation spontanée, la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital et un score modifié sur l’échelle de Rankin de 2 ou moins sont présentés dans le tableau 3. L’arrêt de la fibrillation ventriculaire est survenu chez 105 patients (84,0 %) dans le DSED. groupe, contre 92 patients (67,6 %) dans le groupe standard (risque relatif, 1,25 ; IC à 95 %, 1,09 à 1,44), et le retour de la circulation spontanée est survenu chez 58 patients (46,4 %) dans le groupe DSED, contre avec 36 (26,5 %) dans le groupe standard (risque relatif, 1,72 ; IC à 95 %, 1,22 à 2,42). La survie avec un bon résultat neurologique s’est produite chez 34 patients (27,4 %) ayant reçu du DSED et chez 15 patients (11,2 %) ayant reçu une défibrillation standard (risque relatif, 2,21 ; IC à 95 %, 1,26 à 3,88).

Parmi les patients ayant reçu une défibrillation VC, l’arrêt de la fibrillation ventriculaire est survenu chez 115 (79,9 % ; risque relatif [vs standard], 1,18 ; IC à 95 %, 1,03 à 1,36). Le retour de la circulation spontanée s’est produit chez 51 patients du groupe VC (35,4 % ; risque relatif [vs standard], 1,39 ; IC à 95 %, 0,97 à 1,99), et la survie avec un bon résultat neurologique s’est produite chez 23 (16,2 % ; risque relatif [vs. standard], 1,48 ; IC à 95 %, 0,81 à 2,71).

L’indice de fragilité calculé pour le résultat principal suggère que si neuf patients du groupe DSED ou un patient du groupe VC n’avaient pas survécu jusqu’à leur sortie de l’hôpital, les résultats pour le résultat principal auraient été rendus non significatifs. Les résultats de l’analyse primaire et des analyses de sensibilité multiples, les pourcentages de patients présentant un écart de protocole selon le service paramédical et les informations concernant les caractéristiques de l’hôpital d’accueil sont présentés dans les tableaux S6 à S12. Les estimations des effets pour le critère de jugement principal étaient cohérentes dans plusieurs analyses de sensibilité.

Discussion

Dans cet essai randomisé et contrôlé sur la défibrillation DSED ou VC pour le traitement de la fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital, la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital était plus fréquente chez les patients ayant reçu une défibrillation DSED ou VC que parmi ceux ayant reçu une défibrillation standard. L’arrêt de la fibrillation ventriculaire, le retour de la circulation spontanée et un bon résultat neurologique à la sortie de l’hôpital semblaient être plus fréquents avec la stratégie DSED, tout comme l’arrêt de la fibrillation ventriculaire avec la stratégie de défibrillation VC. Les trois groupes semblaient bien assortis en termes de moment d’administration du médicament et de doses moyennes d’épinéphrine et d’antiarythmiques administrées, ce qui rend peu probable une explication thérapeutique alternative des résultats de l’essai. Même si les résultats ont favorisé le DSED, la logistique liée à la disponibilité d’un deuxième défibrillateur peut constituer un défi dans certains services paramédicaux. Étant donné que la survie semble plus élevée avec la défibrillation VC qu’avec la défibrillation standard, l’utilisation de la défibrillation VC avec des systèmes à défibrillateur unique peut constituer une stratégie thérapeutique alternative pour la fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital lorsqu’un deuxième défibrillateur n’est pas disponible.

Nos résultats contrastent avec ceux d’études observationnelles et de revues systématiques précédemment rapportées qui n’ont montré aucun bénéfice de la défibrillation DSED ou VC par rapport à la défibrillation standard pour les patients ayant subi un arrêt cardiaque hors de l’hôpital.15,35,36 Cependant, ces les études manquaient d’un groupe témoin bénéficiant de soins standard caractérisés par une RCP de haute qualité, ne contrôlaient pas le moment des chocs interventionnels, ne décrivaient pas une technique cohérente pour effectuer une défibrillation DSED ou VC, et ne mesuraient ni ne rendaient compte de la qualité de la RCP effectuée pendant Défibrillation DSED ou VC.

Notre essai a été mis en œuvre dans des zones urbaines et rurales avec 4 000 ambulanciers paramédicaux formés aux soins de base et avancés en réanimation avec l’utilisation de différents défibrillateurs (fabriqués par Zoll Medical ou Stryker Corporation), ce qui suggère que les résultats peuvent être largement généralisables. Aucun cas de dommage ou de dysfonctionnement du défibrillateur n’a été signalé lors de la réalisation du DSED. Notre conception d’essai impliquait un groupe témoin commun pour l’évaluation de la défibrillation DSED et VC pour la fibrillation ventriculaire réfractaire et visait à fournir un aperçu de la question de savoir si l’augmentation de l’énergie totale ou la modification du vecteur de défibrillation offrirait un plus grand bénéfice que la défibrillation standard.7-9,37. Les résultats suggèrent que, bien que le changement du vecteur de défibrillation (qui modifie la distribution des gradients de tension pendant le choc) puisse jouer un rôle dans l’arrêt de la fibrillation ventriculaire lorsque la défibrillation standard précédente a échoué, il est possible que l’augmentation de l’énergie de défibrillation avec l’utilisation du DSED joue un rôle. Ideker et coll. ont montré que lorsque la défibrillation ne parvient pas à mettre fin à la fibrillation ventriculaire, la fibrillation reprend dans la région du gradient de tension et de courant le plus faible dans le myocarde.38 L’emplacement anatomique du ventricule gauche, une structure postérieure, est la région du cœur la plus éloignée du courant direct. ligne entre les électrodes antérolatérales standard. La défibrillation VC peut entraîner un gradient de tension plus élevé dans la partie postérieure du ventricule gauche, où la fibrillation est la plus susceptible de redémarrer ou de ne pas se terminer après une défibrillation avec des positions standard des électrodes antéro-latérales. Avec DSED, il y a l’influence supplémentaire de l’augmentation de l’énergie délivrée par le deuxième choc. Immédiatement après l’échec de la défibrillation du premier choc, les fronts d’onde instantanés ne sont pas les mêmes que lors de la fibrillation ventriculaire et peuvent être plus vulnérables à une défibrillation réussie lors du deuxième choc qu’ils ne l’auraient été si le premier « choc de conditionnement » ne s’était pas produit. .

Notre essai présentait plusieurs points forts, notamment le plan d’essai randomisé en grappes avec croisement, qui réduisait le risque de contamination du traitement parmi les groupes d’intervention, ainsi que la vérification presque complète des résultats, l’exécution continue d’une RCR de haute qualité et l’inclusion de résultats importants pour les patients, y compris la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital et de bons résultats neurologiques à la sortie de l’hôpital. De plus, même si les ambulanciers paramédicaux traitants devaient connaître la stratégie de défibrillation assignée, ceux qui évaluaient la survie et les résultats neurologiques n’étaient pas au courant des tâches de traitement.

Cet essai a également des limites. La pandémie de Covid-19 a posé des défis considérables aux ambulanciers paramédicaux pour recruter des patients tout en portant un équipement de protection individuelle complet et, dans certains cas, en effectuant des procédures médicales générant des aérosols. L’essai n’a pas atteint la taille d’échantillon prévue, car il a été arrêté prématurément par le comité de surveillance des données et de la sécurité en raison de défis opérationnels liés au Covid-19. Il est possible que l’effet du traitement ait été surestimé, étant donné le petit nombre d’événements pour le critère de jugement principal.39 Le protocole d’essai ne précisait pas de durée de suivi fixe et les résultats ont été évalués jusqu’à la sortie de l’hôpital. La répartition des durées de séjour dans les centres d’essai n’est pas connue. Le bénéfice de la défibrillation VC par rapport à la défibrillation standard doit être interprété avec prudence, compte tenu de l’indice de fragilité de 1 pour le critère de jugement principal et d’un effet moins cohérent en ce qui concerne nos critères de jugement secondaires et nos analyses de sensibilité. Le pourcentage de patients ayant reçu la défibrillation assignée au hasard est resté constamment élevé (environ 90 %) tout au long de l’essai. L’incapacité à respecter parfaitement le protocole reflète la réalité dans laquelle exercent les ambulanciers. La majorité des patients ont été recrutés dans un milieu urbain, où un deuxième défibrillateur est plus souvent disponible, de sorte que les résultats pourraient ne pas être généralisables à des contextes plus éloignés. Cet essai a été réalisé dans un environnement préhospitalier et les informations concernant la race et le groupe ethnique des patients, les conditions coexistantes, l’utilisation de médicaments en ambulatoire ou les traitements hospitaliers n’étaient pas disponibles. Il est donc plausible qu’il y ait eu des facteurs de confusion qui ont influencé les résultats pour les patients. Enfin, l’essai a été mené avec un degré élevé de surveillance médicale et de feedback paramédical, ce qui n’est peut-être pas possible dans tous les services paramédicaux.

La survie à la sortie de l’hôpital semblait être plus élevée avec la défibrillation DSED et VC qu’avec la défibrillation standard chez les patients présentant une fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital.

Affiliations des auteurs